TRABAJOS CIENTÍFICOS :: Uso del Cartílago como Reemplazo Total o Parcial de la Cadena Osicular

 

Publicado en Revista Otolaringol�gica volumen XIV, p�ginas 265-271, a�o 1987 por los Dres. Ra�l Pitashny, Jorge Chiavarini y Eduardo Litmanovich.

INTRODUCCI�N

Las t�cnicas de reconstrucci�n de la cadena osicular se encuentran en continua revisi�n.

Con el advenimiento de las pr�tesis artificiales (Cerovital, PIastipore, Porcelana) se ha dado un nuevo impulso en el uso de materiales no org�nicos bioestables como elementos capaces de reemplazar los materiales org�nicos ya conocidos.

Por lo tanto resulta relevante la presentaci�n de los resultados funcionales con las distintas t�cnicas y materiales que pueda permitir una evaluaci�n de los mismos.

Nos referiremos a los resultados obtenidos con la utilizaci�n de cart�lago como material de reconstrucci�n en un grupo de pacientes operados entre los a�os 1982 a 1985.

Estas operaciones se realizaron en su mayor�a en pacientes afectados de otitis media cr�nica los cuales fueron tratados con diversas t�cnicas quir�rgicas (cerradas - abiertas) y con diverso grado de evoluci�n de la enfermedad.

Es por ello que en el resultado final funcional intervienen una serie de factores que intercurren para favorecer o perjudicar el mismo. De esto se desprende que no s�lo el material utilizado es el responsable de la evoluci�n funcional de la pr�tesis.

Algunos de estos factores son:

1. Caja Timp�nica	Caracter�sticas Anat�micas
2. Membrana Timp�nica	Eutrofia � Distrofia - Atrofia
3. Trompa de Eustaquio	Bloqueo - Permeabilidad

 

Estos puntos intercurren con distinta penetraci�n de acuerdo al caso en estudio.

 

MATERIAL Y M�TODOS

La controversia de la elecci�n del material se inicia con la utilizaci�n de elementos:

• Hom�logos

• Heter�logos

• Aut�logos

• Sint�ticos

A la altura de los acontecimientos no es posible determinar cual o cuales de ellos es mejor.

Cuando analizamos los materiales sint�ticos concluimos que son pr�cticos y constantes en sus resultados iniciales; sin embargo a largo plazo su tolerancia se ve disminuida. Es por lo anteriormente expresado que en la gran mayor�a de los casos se interponen placas de cart�lago entre la membrana timp�nica y la pr�tesis.

Este hecho nos sirvi� de base para desarrollar la idea de una pr�tesis totalmente compuesta de cart�lago.

Es sabido de su utilizaci�n con el fin de reconstruir la pared posterior, reforzar la membrana timp�nica o como pr�tesis parciales o totales de cadena.

Las fuentes de obtenci�n de este material pueden ser varias en nuestro organismo. Esta estructura se encuentra en el septum nasal, costillas, pabell�n auricular, etc.

No obstante creemos que es pabell�n auricular el elemento m�s apropiado para la utilizaci�n del cart�lago.

El acceso en este caso se realiza por la incisi�n retro-auricular; luego se procede a disecar el mismo extirpando el tejido conjuntivo que lo cubre y conservando la piel del pabell�n.

Este cart�lago es m�s grueso y firme que el que se puede obtener del trago, su extracci�n no deja cicatriz ni existen molestias adicionales.

Luego de su obtenci�n es necesario modelarlo, lo cual se realiza con menor dificultad si se extrae el pericondrio de ambas caras, permitiendo esta maniobra una facilidad y maleabilidad excelente del mismo (Cuadro 1).

 

REEMPLAZO PARCIAL

Cuando la evoluci�n de la enfermedad ha provocado la oste�tis del yunque o debido a la extensi�n del proceso es necesaria su extracci�n y el estribo permanece m�vil, se puede realizar este tipo de procedimiento.

El mismo consiste en la superposici�n desde la cabeza del estribo de unos anillos o arandelas peque�as hasta alcanzar el marco timpanal, �stas en general en numero de 2 a 3.

Si observamos la figura A vemos que �stas constan de un orificio central. El mismo se obtiene perforando el cart�lago con c�nulas de aspiraci�n finas de o�do hasta obtener el tama�o adecuado que permita la colocaci�n de este orificio en la cabeza del estribo.

Luego se procede a cortar el borde en forma hexagonal o circular, lo que permite maniobrarlo y adaptarlo.

Las arandelas que se superponen pueden o no tener un orificio central, sin embargo es deseable que est� presente por la posibilidad de tener siempre visi�n directa de la cabeza del estribo; controlar su movilidad y la posibilidad de que a trav�s de los orificios se cree un tallo vascular que dar� firmeza y nutrir� la pr�tesis.

El cart�lago no se adhiere a los tejidos �seos como lo har�an los os�culos tallados, por lo cual se puede apoyar el mismo sobre el acueducto de Falopio y otras estructuras. Sin embargo preferimos evitarlo de ser posible.

Cart�lago (de Pabell�n) 1.- F�cil de obtener 2.- F�cil de modelar 3.- F�cil de colocar 4.- Perfecta tolerancia 5.- Resultados equiparables a pr�tesis m�s costosa	Figura A

 

REEMPLAZO TOTAL

Cuando por la evoluci�n patol�gica las ramas del estribo y la cabeza del mismo han sido destruidas, mientras que la platina permanece m�vil, se puede realizar una columelizaci�n.

Para lograr este objetivo se procede primero en forma an�loga para preparar las arandelas; luego se interpondr� entre �stas y la platina un v�stago. Este puede tener varias formas, las cuales esquematizamos en la figura B.

El extremo m�s fino ser� el que penetrar� en los orificios tallados en la arandela, la base ancha apoyar� sobre la platina.

El tama�o del v�stago ser� similar al del estribo.

Todos estos elementos se colocan en forma consecutiva uno a uno lo que permite controlar la movilidad y altura correctas.

En algunas ocasiones podemos hallarnos con inconvenientes en su colocaci�n sobre todo cuando los nichos son profundos o estrechos; en otras oportunidades debido a la presencia de granulaciones; mucosa hipertr�fica o fibrosis de dif�cil eliminaci�n.

Este tipo de pr�tesis es deseable de incorporar luego que la enfermedad b�sica haya sido erradicada; en general en segundos tiempos funcionales.

Una pregunta que surge es c�mo estas pr�tesis se sostienen en posici�n.

Hemos observado que no es necesario colocar materiales adhesivos. S�lo colocamos Spongostan para sostener el v�stago o las arandelas.

Figura B

RESULTADOS

Los casos intervenidos corresponden a Colesteatomas primarios y secundarios con realizaci�n de t�cnicas cerradas o abiertas, atelectasias, OMC supuradas simple, Disgenesias.

La tolerancia del cart�lago ha sido excelente hasta el presente; en 5 a�os no hemos observado ni extrusi�n o reabsorci�n del mismo. El caso mas antiguo considerado en este trabajo data de hace 5 a�os y el m�s reciente de 12 meses de observaci�n.

No hubo eliminaci�n espont�nea del cart�lago pero s� hubo que eliminar cart�lago en casos de recidiva de colesteatoma comprob�ndose la buena viabilidad del mismo.

Se operaron 66 pacientes con t�cnicas de reemplazo parcial y 60 pacientes con t�cnicas de reemplazo total.

El an�lisis de la mejor�a obtenida se realiza con el promedio de la zona de la palabra en las frecuencias de 500/1000/ 2000 Hertz en relaci�n a la v�a �sea preoperatoria la cual se evalu� tambi�n postoperatoriamente.

Reemplazo Parcial: El 86% de los pacientes operados se encontr� encuadrado entre los 20 dB de la �sea preoperatoria y s�lo el 14% present� audiometr�as de m�s de 20 dB.

Reemplazo Total: El 50% de los pacientes mejoraron dentro de los 20 dB de la �sea preoperatoria y el resto present� p�rdidas de 20 � m�s dB.

Las t�cnicas de Reemplazo Parcial corresponden a intervenciones quir�rgicas realizadas en un solo tiempo operatorio.

Las t�cnicas de Reconstrucci�n Total fueron realizadas en segundos tiempos funcionales en la mayor�a de los casos.

 

CONSIDERACIONES

An�lisis de los resultados malos.

El fracaso funcional o el resultado no satisfactorio fueron analizados retrospectivamente reviendo la cirug�a (grabaci�n de v�deo) para poder determinar el o los factores involucrados. Dentro de los hallazgos hemos observado recidivas de colesteatomas, fracaso no atribuible al material utilizado.

Otro caso, que fue reintervenido en 3 oportunidades con necrosis del injerto sin explicaci�n aparente, conserv� el cart�lago despu�s de la �ltima intervenci�n a pesar de que la fascia colocada volvi� a necrosarse, evidenciando la buena tolerancia y escasa nutrici�n que son necesarias para este tipo de tejido.

Los resultados obtenidos, si bien no son sensiblemente superiores, son comparables con buenas estad�sticas de otros materiales, como son el plastipore, Cerovital-Os�culos.

 

COMENTARIOS

El cart�lago es un elemento m�s para tener en cuenta en la cirug�a reconstructiva de o�do medio.

Su facilidad en la obtenci�n, modelaci�n, tolerancia, firmeza, rigidez, falta de adherencia a estructuras �seas, costo bajo, hacen del mismo un elemento apreciable.

Permite reforzar la MT y evitar de esta forma retracciones en zonas vulnerables, como es el cuadrante posterosuperior.

Los resultados son alentadores en el corto y mediano plazo; las observaciones futuras permitir�n establecer nuevas caracter�sticas.

 

RESUMEN

Se exponen 126 casos tomados de un lote de pacientes operados durante los a�os 1982 a 1985 (tres a�os despu�s de iniciar este tipo de t�cnica) con cart�lago de pabell�n auricular como elemento fundamental de reconstrucci�n. Se analizan los procesos y factores que pueden intercurrir en los mismos.

CUADRO 2
REEMPLAZO PARCIAL: Resultados Funcionales
	0 a 10 dB	10 a 20 dB	20 a 30 dB o m�s
N	38	21	7
%	54	32	14

 

CUADRO 3
RESULTADOS DE ACUERDO A LA PATOLOG�A DEL PACIENTE
		0 a 10 dB	10 a 20 dB	20 a 30 dB o m�s	Total de Casos
Colesteatomas	N	30	13	5	48
	%	62	27	10
O M C S	N	4	5	---	9
	%	44	56	---
Atelectasia	N	2	1	---	3
	%	66	34	---
Disgenesia	N	2	2	2	6
	%	33,33	33,33	33,33

 

CUADRO 4
REEMPLAZO TOTAL
	0 a 10 dB	10 a 20 dB	20 a 30 dB o m�s
N	12	18	30
%	20	30	50

 

CUADRO 5
DISTRIBUCI�N DE ACUERDO A LA PATOGENIA
		0 a 10 dB	10 a 20 dB	20 a 30 dB o m�s
Colesteatomas	N	12	15	21
	%	25	31	44
O M C S	N	---	3	9
	%	---	25	75

 

BIBLIOGRAFIA

1.- JANE, K. E. J. B.; SIIEA, J. j.! Laryngoscope 85:1550-1556, 1975.

2.-  SHEA, J. J.: Plastipore total ossicular replacement prosthesis. Laryngoscope 86; 239-240, 1976.

3.- SMYTH, G. D. L.: Torp's. How have they fared after five years? J. Laryngol. Otol. 97: 991-993, 1983.

4.- CHOLE,  R. A.: Arch. Otolaryngol. Head & Neck Surg. 108: 560-562, 1982.

5.- BRACKMANN, D. E.; SHEEHY, J. L.: Tympanoplasty TORP and PORP. Laryngoscope 98: 108-114, 1979.

6.- BRACKMANN, D. E.; SHEEHY, J. L.; LUX-FORD: Otolaryngol Head & Neck Surg. 92: 32-37,1984.

7.- JANSEN: Cartilag Tympanoplasty. A new technique in ossicular problems. Imm. Otol. Rhinol. Laryngol. 75: 117-1123, 1966.

8.- WALTNER, S. G: Cartilag Tympanoplasty 73: 1288-1301, 1963.

9.- ILTEMAN, M. M.; SHEEHY, J. L,.: Tympanoplasty Cartilag prostheses. A report  564 cases. Laryngoscope 88: 895-904, 1987.

10.- GOTAY RODR�GUEZ, V. M.; SCHUKNECHT, H. F.: Experiences with type IV Tympanoplasty. Laryngoscope 87: 522-528, 1977.

11.- STEINBACK, E.; PUSALKA: A long term histological fate of cartilag in ossicular reconstruction. J. Laryngol. Otol. 95: 1031-1039, 1981.

12.- Ear Cartilag Palisade Tympan-Epitympanum. Antrum and mastoid plasties in Hypotension 10.000 cases. J. Herman, Krupp Hospital. XIII WorId Congress of Otorhino Lnryngology.