TRABAJOS CIENTÍFICOS :: Estapedectomía Vs. Estapedotomía

Autores: Dr. Ra�l Pitashny - Dr Daniel Quiroga - Prof. Susana Wasilewki

Trabajo presentado en el 28� Congreso Argentino de Otorrinolaringolog�a y Especialidades Conexas. Del 25 al 28 de Agosto de 2004. Puerto Iguaz�, Misiones, Argentina

 

Introducci�n

La cirug�a estapedial en la otoesclerosis tiene ya una larga y fruct�fera historia. Benefici�ndose con la microcirug�a logr� unos resultados sorprendentes que adem�s demostraron ser consistentes en el tiempo.

Quienes tienen muchos a�os realizando estapedectom�as no dejan de maravillarse cuando alg�n paciente operado hace m�s de treinta a�os los visita y constatan el buen funcionamiento de la pr�tesis.

�Qu� m�s se puede desear?

Si bien los resultados son muy buenos, existe la posibilidad, como en toda cirug�a, de complicaciones que lleven al fracaso total o parcial de la meta buscada. A�n m�s, es posible que la audici�n empeore o se pierda definitivamente, la tan temida cofosis. Si bien esto sucede en menos del 1% de los casos, de acuerdo a la mayor�a de las estad�sticas, cuando sucede es muy lamentable.

Hay factores que dependen de las circunstancias, del paciente, de la experiencia del cirujano, y otros factores que son en cierta manera imprevisibles. Los que se dedican a esta cirug�a desde hace tiempo, encuentran casos en los que la intervenci�n fue r�pida, sin sangre en el campo operatorio, f�cil, cada paso perfecto, incluso hasta el alta sin inconvenientes, cuando unos d�as despu�s para su sorpresa, se encuentran con un da�o perceptivo severo que no saben a que atribuir.

Si bien casi no se ha modificado la t�cnica quir�rgica, el cuidado de los detalles para minimizar el trauma que significa abrir el laberinto, ha sido objeto de perfeccionamiento constante por parte de los ot�logos.

Todas las maniobras que se realizan sobre la cadena osicular y especialmente sobre el estribo y su platina requieren un cuidado muy especial. Solo cirujanos avezados deber�an practicar este procedimiento. Sin duda los resultados son significativamente mejores cuando mayor es el grado de experiencia y habilidad del ot�logo.

A�n as� hay casos particularmente dif�ciles que obligan a practicar maniobras que tienen m�s posibilidades de ocasionar da�os en el o�do interno.

Por Ejemplo:

• ramas del estribo que no se fracturan con la habitual presi�n lateral hacia el promontorio
• platinas no demasiado fijas que al intentar fracturar solo con fuerza, las ramas quedan �flotantes�
• platinas m�s gruesas de lo habitual que obligan a ejercer mayor presi�n para perforarlas
• platinas finas, fijas; pero al perforarlas, la l�nea de fractura obliga a extraer una porci�n mayor de la necesaria
• Sangrado dif�cil de controlar

Por eso se han desarrollado t�cnicas y uso de instrumental m�dico-quir�rgico que puedan facilitar la realizaci�n de estas maniobras con cada vez menor riesgo de trauma al o�do interno.

Desde hace alg�n tiempo se utilizan diferentes tipos de l�ser con caracter�sticas propias: de CO2, Arg�n, KTP, YAG, Diodo 810 nm y otros. En la literatura hay presentaciones que avalan sus ventajas y tambi�n investigaciones experimentales y estad�sticas que demuestran su muy bajo riesgo de da�o laber�ntico. (1-10)

Resultan particularmente apropiados para producir una platinostom�a del tama�o exacto deseado, facilitan la fractura de las ramas del estribo sin necesidad de ejercer presi�n lateral exagerada, y otras maniobras dif�ciles.

Como la longitud de onda de los distintos l�seres significa propiedades diferentes para cada uno, y por lo tanto, efectos que pueden ser diferentes m�s all� de la teor�a, es necesario en cada caso la verificaci�n objetiva de sus cualidades.

Por otra parte, los equipos de l�ser se dividen en 2 tipos b�sicos: (1) los l�ser de contacto, que utilizan fibra por sonda, como el de Diodo, Arg�n y KTP, y (2) los de no-contacto, como el CO2, que requiere de un micromanipulador. Cada tipo tiene, ventajas y desventajas y esto genera preferencias por unos o por otros.

Hemos usado el l�ser de Diodo 810 nm desde hace m�s de 5 a�os con resultados que avalan sus beneficios habiendo hecho presentaciones en diversas reuniones cient�ficas. (11, 12, 13)

Actualmente poseemos un l�ser de Diodo de 980nm que podr�a tener algunas ventajas.

Objetivos

•  Comparar y reportar la efectividad de diferentes t�cnicas quir�rgicas para mejorar la audici�n de individuos con hipoacusia conductiva debida a Otoesclerosis

•  Analizar la importancia y ventajas de la cirug�a Estapedial convencional Sin L�ser y la t�cnica con la utilizaci�n de L�ser de Diodo 810nm y 980nm

•  Cotejar las similitudes entre los pacientes de la muestra de la cirug�a Estapedial Con L�ser y Sin L�ser en t�rminos de efectividad y efectos secundarios

Material y m�todo

De los archivos de Historias cl�nicas del Instituto de Otorrinolaringolog�a � Santa Fe se obtuvieron los datos de pacientes operados de Estapedectom�a por el Doctor Ra�l Pitashny, durante los a�os 1995 a 2004.

Se tom� como unidades de observaci�n a 110 pacientes consecutivos, de los cuales en 51 de ellos se utiliz� la t�cnica quir�rgica Con L�ser y 59  fueron intervenidos Sin L�ser.

En la recolecci�n de los datos se emple� un muestreo del tipo no probabil�stico y por conveniencia, ya que la muestra seleccionada para el estudio no fue obtenida al azar sino que se eligi� principalmente por la facilidad de acceso a la informaci�n.

 El tipo de investigaci�n utilizada fue:

Seg�n el tiempo de ocurrencia de los hechos:                          RETROSPECTIVA

Seg�n el tiempo y secuencia de estudio:                                   TRANSVERSAL

Seg�n el an�lisis y alcance de los resultados:                          ANAL�TICA

Los datos audiom�tricos en todas las frecuencias por v�a �sea y A�rea  del preoperatorio, del post-operatorio a los 10 d�as, al mes y a los 4 meses se volcaron a una planilla Excel.

Se obtuvieron las medias de los tonos puros en la zona de la palabra (500, 1000, 2000 y 4000 Hz)

Para cada frecuencia (Hz) se analiz� la evoluci�n, tanto por v�a �sea como por v�a a�rea, comparando el preoperatorio, el post-operatorio a los 10 d�as, al mes y a los 4 meses en cada uno de los grupos (Con y sin L�ser)

Luego se enviaron a la C�tedra de Matem�ticas de la Facultad de Bioqu�mica  y Ciencias Biol�gicas de la UNL, donde fueron procesados y analizados por las profesoras Elena Carrera y Stella Vaira.

T�cnica Quir�rgica

En ambos casos se utiliza sin diferencias la v�a endoaural, colgajo t�mpano meatal, curetaje de la pared postero superior, desplazamiento de la cuerda del T�mpano, etc.

Maniobras sobre el Estribo

En la cirug�a Sin L�ser se secciona el tend�n del m�sculo del Estribo con tijera de Bellucci, se seccionan las ramas del estribo con una punta acodada ejerciendo presi�n lateral, preferentemente hacia el promontorio, y generalmente se perfora la platina (si se puede antes de quebrar las ramas) con un perforador manual. En caso de que la platina sea m�s gruesa de lo habitual se utiliza una fresa perforadora acoplada a un mango acodado de Portmann. En general se trata de resecar la mitad posterior de la platina o hacer una platinostom�a, aunque con esta t�cnica es m�s dif�cil de lograr. Si la Platina es extremadamente gruesa se utiliza una fresa comedora que realiza una platinostom�a. Todo el procedimiento no se aparta de lo que nos ense�ara el Maestro Juan Manuel Tato.

En la cirug�a Con L�ser luego de verificar la fijaci�n del estribo y la movilidad del yunque y martillo, si la platina es visible se hacen uno o m�s disparos para asegurar que en cualquier caso se la pueda perforar f�cilmente.

Luego se debilita la rama posterior con varios disparos (Fig. 1). Para ello usamos actualmente una fibra de 200 micrones de di�metro con su correspondiente mango acodado, tambi�n muy fino, del cual sobresale s�lo lo necesario para darle firmeza.

Fig 1. Secci�n de Rama Posterior con l�ser de Diodo 980 nm � Fibra 200 micrones

 

Hemos usado 1 o 2 vatios de potencia con duraci�n del pulso de 0,2 de segundo y una pausa entre pulsos de 2 segundos. Una vez debilitada la rama posterior, la anterior es fracturada f�cilmente. De hecho casi nunca se la puede visualizar adecuadamente. El tend�n del m�sculo estapedial se secciona con micro-tijera o con l�ser indistintamente.

Fig. 2 �Roseta� para la platinostom�a con l�ser de Diodo 980 nm � Fibra de 200 micrones

Una vez medida la distancia del yunque a la platina se procede a realizar una �roseta�, efectuando disparos que marquen la platina en un �rea circular, central, de aproximadamente 0,7 mm de di�metro (Fig.2). Inicialmente y de acuerdo a las caracter�sticas de la platina se utiliza una potencia de 1 vatio con un pulso de 0,1 segundo. Es importante se�alar que la fibra se carboniza en su punta efectuando disparos apoyada sobre un bajalenguas de madera. De esta forma toda la energ�a del l�ser se concentra en la punta de la fibra y reduce los efectos colaterales. Si la platina es muy fina, no siempre es necesario carbonizar totalmente el hueso de la misma. Basta con debilitarla y modificar su consistencia, que se hace blanda, desgranable y f�cil de remover. Con un micro-raspatorio o una aguja de 0,3 mm se remueve el hueso debilitado f�cilmente. Si por alg�n motivo se pretende extender la extracci�n de hueso m�s all� de los l�mites de la �roseta�, se notar� otra consistencia y probablemente la Platina se fracturar�. Luego se coloca la pr�tesis de tefl�n y alambre de la medida correspondiente, casi siempre 0,6 x 5,25 mm, y se rodea con Spongostan en peque�os filamentos

Resultados

De acuerdo al an�lisis estad�stico ANOVA MR ( Medidas Repetidas como un estudio Longitudinal) que permite comparar medias de tonos puros para cada tipo de Cirug�a, para variables que siguen en el tiempo, no se hallaron diferencias significativas entre los dos tipos de cirug�as.

V�a Osea:

No hubo da�os en la v�a �sea. Se observ� una recuperaci�n efectiva para cada frecuencia en el seguimiento realizado hasta los cuatro meses con ambas t�cnicas.

En cambio se observaron diferencias en los tonos agudos, en especial en 4000Hz a los 10 d�as del postoperatorio donde hubo un descenso significativo en los casos operados Sin L�ser, mientras que esto no sucedi� en los casos operados Con L�ser. Este descenso result� ser transitorio ya que a los 4 meses en esa frecuencia con ambas t�cnicas los valores eran mejores que en el preoperatorio.

V�a A�rea:

Tambi�n en la v�a a�rea la evoluci�n fue similar en ambos grupos. Sin embargo, tambi�n aqu� en los casos operados Sin L�ser se observ� un descenso significativo en el tono 8000 Hz a los 10 d�as. No as� en los casos operados Con L�ser De la misma manera que en la v�a �sea, los valores se recuperaron y a los cuatro meses eran equivalentes.

Como el tono 8000Hz de v�a a�rea no tiene correlato en la v�a �sea es un buen indicador de da�o coclear.

Los resultados finales a los 4 meses por ambos m�todos son similares, tanto en v�a �sea como en v�a a�rea

Discusi�n

• Es frecuente encontrar una p�rdida neuro-sensorial transitoria despu�s de la estapedectom�a convencional. La causa no ha sido aclarada totalmente. Hidrops laber�ntico, trastornos vasculares o trauma quir�rgico directo son algunas de las causas que se consideran para este fen�meno. (1)

• Distintos l�seres han ganado popularidad porque al ser las maniobras m�s delicadas y precisas se supone que los riesgos de da�o laber�ntico son menores. No hay muchos trabajos que investiguen los cambios en la v�a �sea desde los primeros d�as del postoperatorio, en la platinostom�a Con L�ser.

• En esta presentaci�n, examinamos la audici�n en el primer per�odo postoperatorio, a los diez d�as. Tambi�n al mes y a los cuatro meses

• Si bien las diferencias estad�sticas son poco significativas podemos decir que el L�ser de Diodo en sus versiones 810n y 980nm facilita el procedimiento quir�rgico; y que  en el postoperatorio inmediato llama la atenci�n un mayor mantenimiento o recuperaci�n en los valores de la v�a �sea en los tonos agudos, especialmente el 4000Hz y tambi�n en el 8000 de la v�a a�rea

• Podr�a deberse a una combinaci�n de menor trauma producido al o�do interno y tambi�n factores relacionados con la mec�nica de la conducci�n sonora al poder realizar una m�s peque�a y precisa platinostom�a. Estas observaciones ya se han realizado en trabajos con otros tipos de l�ser. (1) Entre los otros beneficios del uso del l�ser se cuentan:

• El uso del l�ser de Diodo 980 nm con la fibra de 200 micrones, que puede llegar a lugares muy estrechos sin obstaculizar la visi�n, no ejerce presi�n y permite una m�s delicada y precisa t�cnica quir�rgica.

• El efecto termal depende de la forma y grosor de la fibra carbonizada, de la potencia que se utiliza y del tiempo de exposici�n. Por ello, al ser m�s fina requiere menos energ�a para lograr el efecto deseado.

• Cuando la platina est� fija solo parcialmente, es �til para cortar las ramas y  remover la supraestructura sin movilizar todo el estribo.

• Reduce el sangrado, coagulando peque�os vasos de la mucosa alrededor de la ventana oval.

• Hay s�lo un m�nimo riesgo de movilizar la platina durante la platinostom�a; e incluso, la platinostom�a se puede realizar en una platina flotante.

• Minimiza la probabilidad de la fractura de la platina con el consiguiente riesgo de ca�da de la misma, o parte de ella, en el vest�bulo.

• Se puede trabajar en una platina gruesa sin el excesivo sangrado y trauma ac�stico que podr�a producir una micro-fresa.

Conclusiones

Podemos decir que el L�ser de Diodo 810nm o 980 nm correctamente utilizados, no producen da�os de significaci�n cl�nica, y que su utilizaci�n, al facilitar el procedimiento quir�rgico, podr�a evitar o disminuir, en algunos casos, los riesgos que implican maniobras menos delicadas.

Bibliograf�a

1.     ANTONELLI, P.J.; GIANOLI, G.J.; LUNDY, L.B.; LAROUERE, M.J.; KARTUSH J.M. Early Post-Laser Stapedotomy Hearing Thresholds. The American Journal of Otology, v.119, n1, p 443-446, July 1998.

2.     GARIN, P.; WATELET, J.B.; JAMART,J. Le Laser utilis� par un jeune op�rateur pour la chirurgie de l�otospongiose. Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, v.119, n1, p.55-58, 1998.

3.     HUBER, A.; LINDER, T.; FISCH, U. Is the Er: YAG Laser damaging to Inner Ear Function?. Otology & Neurotology. v 22,n 3,p 311-315, May 2001.

4.     KECK, T. WIEBE, M.; RETTINGER, G.; RIECHELMANN, H. Safety of the Erbium: Yttrium-Aluminum-Garnet. Laser in Stapes Surgery in Otosclerosis. Otology & Neurotology. V 23, n1,p 21-24, January 2002

5.     McGEE, T.M. Lasers in Otology. The Otolaryngologic Clinics of North America, v.22, n.1, p. 233-38, February, 1989.

6.     NISSEN, R.L. Argon Laser in Difficult Stapedotomy Cases. The Laryngoscope, v.108, n.11 part 1, p.1.669-73, November 1998.

7.     POE, D.S. Laser Assisted Endoscopic Stapedectomy: A Prospective Study. The Laryngoscope, v.110, n.5 part 2, May 2000.

8.     SEDWIC, J.; LOUDEN, C.L.; CLOUGH, S. Stapedectomy vs. Stapedotomy: do you really need a Laser? Archives of Otolaryngology � Head & Neck Surgery, v.123, n.2, p.177-80, February 1997.

9.     SILVERSTEIN, H.; HESTER, T.O.; ROSENBERG, S.I.; DEEMS, D.A. Preservation of the Stapedius Tendon in Laser Stapes Surgery. The Laryngoscope, v.108, n.10, p.1.453-58, October 1998.

10.  WIET, R.J.; KUBEK, D.C.; LEMBERG, P; BYSKOSH, A. A Meta-Analysis Review of Revision Stapes Surgery with Argon Laser: Effectiveness and Safety. The American Journal Of Otology, v 18; n 2, p.166-171, March1997

11.  ORTIZ,R.; ZELAYA, M. L�ser de Diodo Semiconductor de Alta Potencia en Otorrinolaringolog�a. �Proyecto Final�, Director de Tesis: Pitashny, R., Universidad Nacional de Entre R�os, Facultad de Ingenier�a-Bioingenier�a,1998.

12.  PITASHNY, R. El uso del L�ser de Diodo en la Cirug�a Otol�gica. Uso de L�ser de diodo em cirurgia otologica. Laser em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabe�a e Pesco�o, S�o Paulo, 2000.

13.  PITASHNY, R.; CHIAVARINI, J.  Diode Laser Advantages in ENT surgery. Lecture at the European Congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck surgery, EUFOS, May 2000.