TRABAJOS CIENTÍFICOS :: Cirugía del Estribo con Láser de Diodo 980nm

Publicado en Revista ENTNews Espa�ol, Vol�men 2 N� 2 Octubre/Noviembre 2004 P�gina 5, por el Dr. Ra�l Pitashny

Introducci�n

La cirug�a estapedial en la otoesclerosis tiene ya una larga y fruct�fera historia. Benefici�ndose con la microcirug�a logr� unos resultados sorprendentes que adem�s demostraron ser consistentes en el tiempo.

Quienes tenemos muchos a�os realizando estapedectom�as no dejamos de maravillarnos cuando alg�n paciente operado hace m�s de treinta a�os nos visita y constatamos el buen funcionamiento de la pr�tesis.

�Qu� m�s podemos desear?

Si bien los resultados son muy buenos, como en toda cirug�a existe la posibilidad de complicaciones que llevan al fracaso total o parcial de la meta buscada. A�n m�s, es posible que la audici�n empeore o se pierda definitivamente, la tan temida cofosis. Si bien esto sucede en menos del 1% de los casos de acuerdo a la mayor�a de las estad�sticas, cuando sucede es muy lamentable.

Hay factores que dependen de las circunstancias, del paciente, de la experiencia del cirujano, y otros factores son de cierta manera imprevisibles. Todos los que nos dedicamos a esta cirug�a desde hace un tiempo, encontramos casos en los que la intervenci�n fue r�pida, sin sangre en el campo operatorio, f�cil, cada paso perfecto, incluso hasta el alta sin ning�n inconveniente, cuando para nuestra sorpresa unos d�as despu�s, nos encontramos con un da�o perceptivo severo que no sabemos a que atribuir.

Si bien casi no se ha modificado la t�cnica quir�rgica desde hace mucho tiempo, el cuidado de los detalles para minimizar el trauma que significa abrir el laberinto, ha sido objeto de perfeccionamiento constante por parte de los ot�logos.

Todas las maniobras que se realizan sobre la cadena osicular y especialmente sobre el estribo y su platina requieren un cuidado muy especial. Solo cirujanos avezados deber�an practicar este procedimiento. Sin duda los resultados son significativamente mejores cuando mayor es el grado de experiencia y habilidad del ot�logo.

A�n as� hay casos particularmente dif�ciles que obligan a practicar maniobras que tienen m�s posibilidades de ocasionar da�os en el o�do interno.

Por Ejemplo:

• ramas del estribo que no se fracturan con la habitual presi�n lateral hacia el promontorio
• platinas no demasiado fijas que al intentar fracturar solo con fuerza, las ramas quedan �flotantes�
• platinas m�s gruesas de lo habitual que obligan a ejercer mayor presi�n para perforarlas
• platinas finas, fijas; pero al perforarlas, la l�nea de fractura obliga a extraer una porci�n mayor de la necesaria
• Sangrado dif�cil de controlar.

Por eso se han desarrollado t�cnicas y uso de instrumental m�dico-quir�rgico que puedan facilitar la realizaci�n de estas maniobras con cada vez menor riesgo de trauma al o�do interno.

Se han venido usando tipos diferentes de l�ser con caracter�sticas propias desde hace alg�n tiempo: de CO2, Arg�n, KTP, YAG, Diodo 810 nm y otros. En la literatura hay presentaciones que avalan sus ventajas y tambi�n investigaciones experimentales y estad�sticas que demuestran su muy bajo riesgo de da�o laber�ntico. (1-10)

Resultan particularmente apropiados para producir una platinostom�a del tama�o exacto deseado, facilitan la fractura de las ramas del estribo sin necesidad de ejercer presi�n lateral exagerada, y otras maniobras dif�ciles.

Como la longitud de onda de los distintos l�seres significa propiedades diferentes para cada uno, y por lo tanto, efectos que pueden ser diferentes m�s all� de la teor�a, es necesario en cada caso la verificaci�n objetiva de sus cualidades.

Por otra parte, los equipos de l�ser se dividen en 2 tipos b�sicos: (1) los l�ser de contacto, que utilizan fibra por sonda, como el de Diodo, Arg�n y KTP, y (2) los de no-contacto, como el CO2, que requiere de un micromanipulador. Cada tipo tiene, ventajas y desventajas y esto genera preferencias por unos o por otros.

He usado el l�ser de Diodo 810 nm desde hace m�s de 5 a�os con resultados que avalan sus beneficios habiendo hecho presentaciones en diversas reuniones cient�ficas. (11, 12, 13)

Actualmente poseemos un l�ser de Diodo de 980nm que podr�a tener algunas ventajas.

Material y m�todo

El prop�sito de este trabajo es investigar la audici�n en pacientes que han sido operados con l�ser de Diodo 980 en el periodo post-operatorio inmediato. (1)

Hemos tomado como material para este estudio los 10 primeros pacientes intervenidos utilizando el l�ser de Diodo 980 nm Biolitec, Jena, Alemania.

Para verificar la seguridad de su uso y el riesgo de da�o laber�ntico tomamos como referencia la v�a �sea preoperatoria en cada una de las frecuencias y lo comparamos con la misma a los diez d�as de realizada la intervenci�n.

En las t�cnicas convencionales, cuando se extrae total o parcialmente la platina, es relativamente frecuente que en el primer control audiom�trico haya un descenso de la v�a �sea sobre todo en las frecuencias agudas, que habitualmente se recupera en los d�as subsiguientes. Esto no sucede con el uso del l�ser de Diodo 810 nm y otros tipos de l�ser, e incluso es com�n encontrar ya en ese primer control una notoria recuperaci�n de la muesca de Carthard a�n en los tonos agudos. (3, 4, 12)

T�cnica Quir�rgica

Maniobras sobre el Estribo

Luego de verificar la fijaci�n del estribo y la movilidad del yunque y martillo, si es visible la platina se hacen uno o m�s disparos para asegurar que en cualquier caso se la pueda perforar f�cilmente.

Luego se debilita la rama posterior con varios disparos (Fig. 1). Para ello usamos una fibra de 200 micrones de di�metro con su correspondiente mango acodado, tambi�n muy fino, del cual sobresale s�lo lo necesario para darle firmeza. En todos los casos hemos usado 2 vatios de potencia con duraci�n del pulso de 0,2 de segundo y una pausa entre pulsos de 2 segundos. Una vez debilitada la rama posterior, la anterior es fracturada f�cilmente. De hecho casi nunca se la puede visualizar adecuadamente. El tend�n del m�sculo estapedial se secciona con micro-tijera o con l�ser indistintamente.

Una vez medida la distancia del yunque a la platina se procede a realizar una �roseta�, efectuando disparos que marquen la platina en un �rea circular, central, de aproximadamente 0,7 mm de di�metro (Fig.2). Inicialmente y de acuerdo a las caracter�sticas de la platina se utiliza una potencia de 1 vatio con un pulso de 0,1 segundo. Es importante se�alar que la fibra se carboniza en su punta efectuando disparos apoyada sobre un bajalenguas de madera. De esta forma toda la energ�a del l�ser se concentra en la punta de la fibra y reduce los efectos colaterales. Si la platina es muy fina, no siempre es necesario carbonizar totalmente el hueso de la misma. Basta con debilitarla y modificar su consistencia, que se hace blanda, desgranable y f�cil de remover. Con un micro-raspatorio o una aguja de 0,3 mm se remueve el hueso debilitado f�cilmente. Si por alg�n motivo se pretende extender la extracci�n de hueso m�s all� de los l�mites de la �roseta�, se notar� otra consistencia y probablemente la Platina se fracturar�. Luego se coloca la pr�tesis de tefl�n y alambre de la medida correspondiente, casi siempre 0,6 x 5,25 mm, y se rodea con Spongostan� en peque�os filamentos.

Resultados

En ning�n caso baj� la v�a �sea en 250, 500, 1000 y 2000 Hz en el primer control audiom�trico a los 10 d�as posteriores a la cirug�a (Fig. 3) (Tabla 1).

Por el contrario, en 7 casos mejor� entre 5 y 10 decibelios para esas frecuencias.

En solo 2 casos baj� 10 decibelios transitoriamente la v�a �sea del tono 4000, y esta p�rdida se recuper� en el primer mes postoperatorio.

Los umbrales de v�a a�rea en el tono 8000 Hz., en ese primer control de los 10 d�as, se mantuvieron en 3 casos, y bajaron 5 a 10 decibelios en el resto de los casos. De �stos, ya se hab�an recuperado en 6, al mes de operados.

Se observ� una mejor�a significativa de la v�a a�rea en los tonos 125, 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz (Fig. 4) (Tabla 2).

En 7 pacientes se obtuvo un cierre del espacio �steo-a�reo dentro de los 10 decibelios al mes de operados y de los 20 decibeles en los 3 restantes.

No hubo en ning�n caso v�rtigo o inestabilidad postoperatorias.

Discusi�n

Es frecuente encontrar una p�rdida neuro-sensorial transitoria despu�s de la estapedectom�a convencional. La causa no ha sido aclarada totalmente. Hidrops laber�ntico, trastornos vasculares o trauma quir�rgico directo son algunas de las causas que se consideran para este fen�meno. (1)

Distintos l�seres han ganado popularidad porque al ser las maniobras m�s delicadas y precisas se supone que los riesgos de da�o laber�ntico son menores. No hay muchos trabajos que investiguen los cambios en la v�a �sea desde los primeros d�as del postoperatorio, en la platinostom�a con L�ser.

En esta presentaci�n, examinamos la audici�n en el primer per�odo postoperatorio.

Si bien son pocos los casos que presentamos llama la atenci�n la mejor�a precoz de la v�a �sea en los tonos 1000 y 2000 Hz. Podr�a ser una combinaci�n de menor trauma al o�do interno y tambi�n factores relacionados con la mec�nica de la conducci�n sonora al poder realizar una m�s peque�a y precisa platinostom�a. Estas observaciones ya se han realizado en trabajos con otros tipos de l�ser. (1) Entre los otros beneficios del uso del l�ser se cuentan:

• El uso del l�ser de Diodo 980 nm con la fibra de 200 micrones, que puede llegar a lugares muy estrechos sin obstaculizar la visi�n, no ejerce presi�n y permite una m�s delicada y precisa t�cnica quir�rgica.

• El efecto termal depende de la forma y grosor de la fibra carbonizada, de la potencia que se utiliza y del tiempo de exposici�n. Por ello, al ser m�s fina requiere menos energ�a para lograr el efecto deseado.

• Cuando la platina est� fija solo parcialmente, es �til para cortar las ramas y  remover la supraestructura sin movilizar todo el estribo.

• Reduce el sangrado, coagulando peque�os vasos de la mucosa alrededor de la ventana oval.

• Hay s�lo un m�nimo riesgo de movilizar la platina durante la platinostom�a; e incluso, la platinostom�a se puede realizar en una platina flotante.

• Minimiza la probabilidad de la fractura de la platina con el consiguiente riesgo de ca�da de la misma, o parte de ella, en el vest�bulo.

• Se puede trabajar en una platina gruesa sin el excesivo sangrado y trauma ac�stico que podr�a producir una micro-fresa.

Podemos decir que el L�ser de Diodo 980 nm correctamente utilizado, no produce da�os de significaci�n cl�nica, y que su utilizaci�n, al facilitar el procedimiento quir�rgico, podr�a evitar o disminuir, en algunos casos, los riesgos que implican maniobras menos delicadas.

Bibliograf�a

1.     ANTONELLI, P.J.; GIANOLI, G.J.; LUNDY, L.B.; LAROUERE, M.J.; KARTUSH J.M. Early Post-Laser Stapedotomy Hearing Thresholds. The American Journal of Otology, v.119, n1, p 443-446, July 1998.

2.     GARIN, P.; WATELET, J.B.; JAMART,J. Le Laser utilis� par un jeune op�rateur pour la chirurgie de l�otospongiose. Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie, v.119, n1, p.55-58, 1998.

3.     HUBER, A.; LINDER, T.; FISCH, U. Is the Er: YAG Laser damaging to Inner Ear Function?. Otology & Neurotology. v 22,n 3,p 311-315, May 2001.

4.     KECK, T. WIEBE, M.; RETTINGER, G.; RIECHELMANN, H. Safety of the Erbium: Yttrium-Aluminum-Garnet. Laser in Stapes Surgery in Otosclerosis. Otology & Neurotology. V 23, n1,p 21-24, January 2002

5.     McGEE, T.M. Lasers in Otology. The Otolaryngologic Clinics of North America, v.22, n.1, p. 233-38, February, 1989.

6.     NISSEN, R.L. Argon Laser in Difficult Stapedotomy Cases. The Laryngoscope, v.108, n.11 part 1, p.1.669-73, November 1998.

7.     POE, D.S. Laser Assisted Endoscopic Stapedectomy: A Prospective Study. The Laryngoscope, v.110, n.5 part 2, May 2000.

8.     SEDWIC, J.; LOUDEN, C.L.; CLOUGH, S. Stapedectomy vs. Stapedotomy: do you really need a Laser? Archives of Otolaryngology � Head & Neck Surgery, v.123, n.2, p.177-80, February 1997.

9.     SILVERSTEIN, H.; HESTER, T.O.; ROSENBERG, S.I.; DEEMS, D.A. Preservation of the Stapedius Tendon in Laser Stapes Surgery. The Laryngoscope, v.108, n.10, p.1.453-58, October 1998.

10.  WIET, R.J.; KUBEK, D.C.; LEMBERG, P; BYSKOSH, A. A Meta-Analysis Review of Revision Stapes Surgery with Argon Laser: Effectiveness and Safety. The American Journal Of Otology, v 18; n 2, p.166-171, March1997

11.  ORTIZ,R.; ZELAYA, M. L�ser de Diodo Semiconductor de Alta Potencia en Otorrinolaringolog�a. �Proyecto Final�, Director de Tesis: Pitashny, R., Universidad Nacional de Entre R�os, Facultad de Ingenier�a-Bioingenier�a,1998.

12.  PITASHNY, R. El uso del L�ser de Diodo en la Cirug�a Otol�gica. Uso de L�ser de diodo em cirurgia otologica. Laser em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabe�a e Pesco�o, S�o Paulo, 2000.

13.  PITASHNY, R.; CHIAVARINI, J.  Diode Laser Advantages in ENT surgery. Lecture at the European Congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck surgery, EUFOS, May 2000.

Fig 1.

Secci�n de Rama Posterior con l�ser de Diodo 980 nm � Fibra 200 micrones

Fig. 2

�Roseta� para la platinostom�a con l�ser de Diodo 980 nm � Fibra de 200 micrones

Fig 3: V�a �sea pre-operatoria y post-operatoria. Intervalos de confianza individuales para diferentes niveles de umbral. Las l�neas de tendencia se unen en la media de cada grupo de pacientes (n=10).

Fig 4: V�a a�rea pre-operatoria y post-operatoria. Intervalos de confianza individuales para diferentes niveles de umbral. Las l�neas de tendencia se unen en la media de cada grupo de pacientes (n=10).

250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Preoperatoria 16 dB 16 dB 20 dB 25 dB 25 dB 10 d�as 11 dB 17 dB 17 dB 22 dB 30 dB 1 mes 9 dB 14 dB 15 dB 16 dB 18 dB 4 meses 7 dB 12 dB 15 dB 13 dB 23 dB Tabla 1: Valores promedio para cada frecuencia de la V�a �sea pre y post-operatoria

125 Hz 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 Hz Preoperatoria 46dB 60dB 65dB 64dB 58dB 61dB 51dB 10 d�as 27dB 30dB 38dB 42dB 41dB 48dB 54dB 1 mes 19dB 24dB 26dB 31dB 33dB 33dB 46dB 4 meses 12dB 15dB 22dB 25dB 28dB 28dB 48dB Tabla 2: Valores promedio para cada frecuencia de la V�a a�rea pre y post-operatoria